影响脑瘫儿童粗大运动的因素及异常发育

脑瘫儿童粗大运动(gross motor)发育是指抬头、翻身、坐、爬、站、走、跳等运动发育，是人类最基本的姿势和移动能力的发育。神经系统对姿势和运动的调节是复杂的反射活动，因此，反射发育是婴幼儿脑瘫儿童粗大运动发育的基础，粗大运动发育主要指反射发育及姿势运动发育两方面。
1．家族遗传因素
有些脑瘫儿童会有暂时性运动发育障碍或迟缓，家族中也有类似的病史，由遗传因素所致，原因尚不明确。随着年龄的增长，运动发育最终会达到正常。
2．环境因素
由于不正确的教养方式、缺乏运动及锻炼的机会，会造成运动发育落后。如1岁左右的脑瘫儿童，鞋底很滑或很硬，会影响学习走路；我国习惯将婴幼儿脑瘫儿童的双手包在被中，这可能是我国儿童伸手抓物的时间明显低于西方同龄儿童的重要原因。
3．精神发育迟滞
是一个常见的、备受关注的临床医学、康复医学、精神心理、教育和社会问题。大多数精神发育迟滞的脑瘫儿童运动发育较正常儿童延迟，与学习、建立和巩固运动功能及技巧迟缓有关，也与肌张力偏低有关。但弱智儿童不存在异常姿势，都能够学会粗大运动的基本功能。
4．神经肌肉疾病
常表现为行走发育落后，有些疾病最终导致丧失运动能力。如进行性肌营养不良最先出现的异常是粗大运动发育落后；脊髓性肌萎缩症运动发育落后非常明显；良性先天性肌弛缓症会坐的时间往往不延迟，但会走的时间却相当晚。各类先天性代谢性疾病除有运动功能障碍外，都有特征性的临床表现和实验室检查结果。
5．脑损伤和脑发育障碍
影响运动发育最多见的原因是脑损伤和脑发育障碍。如受孕前后与孕母相关的环境、遗传因素及疾病；妊娠早期绒毛膜、羊膜及胎盘炎症；双胎等多种因素导致的胚胎发育早期中枢神经系统及其他器官的先天畸形，脑室周围白质营养不良等。
这些胚胎早期发育中的异常很可能是造成早产、围生期缺氧缺血的重要原因，而且是高危新生儿存活者以后发生脑损伤的重要基础。除上述生物学因素外，社会经济条件差所致父母营养不良，母亲年龄小，父母滥用毒品、药品，家庭暴力、战争、文娱体育运动等社会因素也与脑损伤的发生相关。脑损伤和发育缺陷是脑性瘫痪的主要发病机制。
婴幼儿处于脑发育的关键期，脑在结构和功能上都有很强的适应和重组能力，其可塑性最强，是学习运动模式等最具有潜力的时期，具备早期治疗的最佳条件。可通过一定的方法使患儿学习到正常的运动模式，促进未成熟性向着成熟性发展，抑制异常姿势和运动模式的固定和发展，促进正常姿势和运动模式的建立和发展。因此，早期发现异常，早期干预和治疗效果最好。
上述异常发育，大多由中枢性运动功能调控障碍所致（表2-7）。
表2-7 运动功能调控障碍及特点
反射发育与姿势运动发育的关系如下：
原始反射是人类最初的运动形式，也是脑瘫儿童运动发育的基础，原始反射的消失、立直反射的建立以及随之而来的平衡反应的出现，代表着中枢神经系统发育的不断成熟，决定着脑瘫儿童姿势运动发育的阶段和成熟度。这一一规律的打乱，必然会产生运动发育的落后以及姿势运动模式的异常。以下就临床常见的一些反射与姿势运动发育的关系进行简要分析。
1．拥抱反射消失，标志着中脑以上水平反射的出现。拥抱反射持续存在，脑瘫儿童会对外界的各种刺激反应过激，这种突然的以整体运动模式出现的反应会阻碍脑瘫儿童分离运动和自主运动的出现。
2．手握持反射是脑瘫儿童原始的运动模式，但如果持续存在，会使脑瘫儿童的手无法实现自由张开与抓握以及自主运动，也会阻碍脑瘫儿童双手和前臂的支撑作用从而阻碍抬头和移动等运动的发育。
3．足握持反射的持续存在，会使脑瘫儿童难以实现双足的背屈、支撑和站立。
4．非对称性紧张性颈反射持续存在或过强，将阻碍脑瘫儿童对称性姿势运动发育以及正中指向发育的体验，因此难以出现躯干自主回旋，正中指向的翻身、手口眼协调、四肢支撑爬行以及对称性稳定的立位和步行等，临．床可见持续性非对称性姿势以及由此导致的其他异常姿势运动模式。
5．对称性紧张性颈反射的持续存在，会导致脑瘫儿童随着头部重心的移动而产生躯干及四肢的整体反应，出现上半身及下半身交叉性的屈曲及伸展模式，从而影响全身的自由屈曲和伸展运动的发育，不利于分离动作的建立以及手口眼的协调运动的发育。
6．紧张性迷路反射的持续存在，导致脑瘫儿童随体位变化持续以整体屈曲或伸展姿势为主，阻碍了屈曲与伸展运动的统合，从而无法实现俯卧位时的抬头、仰卧位时头的前屈，必然会阻碍良好的分离动作的建立。
7．脑瘫儿童俯卧位悬垂反射时，头上抬，髋膝关节伸展，说明脑瘫儿童随着神经系统的发育，躯干调节作用正在由全身屈曲模式向全身伸展模式的发展，因此这一反应的出现对判断脑瘫儿童运动发育的趋向十分重要。
8．躯干回旋是脑瘫儿童通过躯干旋转与上肢的支撑动作，完成坐起动作的前提，是一种旋转坐起的立直反射，这是脑瘫儿童从卧位至坐位直至立位的标志性运动发育指标，也是脑瘫儿童实现运动协调的重要指标，ATNR、STNR、TLR等原始反射的持续存在会影响这一模式的出现和发育。
9．侧弯反射的持续存在，使脑瘫儿童躯干随外界刺激而发生向刺激侧的弯曲，从而难以实现身体稳定的直立以及自主的侧弯运动，亦不能实现躯干运动的平衡与协调。
10．只有坐位、立位平衡反应充分建立和完善时，坐位、立位姿势方能稳定。